La propuesta de Horizontal para enfrentar la crisis de las isapres: flexibilizar uso de boletas de garantía y un plan único de salud

Si bien es cierto, la crisis de las isapres está cruzada en la actual coyuntura por las decisiones dé a conocer la Superintendencia de Salud para implementar el fallo de la Corte Suprema respecto de la aplicación de la tabla de factores en el que se instruye que todos los planes sea revisados y ajustados a la tabla única de 2019 dictada por el regulador, lo que eventualmente podría implicar la devolución de pagos en exceso de los cotizantes, lo cierto es que es solo una parte del problema que afecta el sistema de salud.

De hecho, subyace en el análisis la necesidad de reformas al sistema y las mismas autoridades lo reconocen. El Minsal ha insistido en varias oportunidades  que la implementación del fallo va por cuerdas separadas al proyecto de reforma de salud, que apunta a la creación de un Fondo Universal de Salud (FUS), lo que implicaría que las actuales isapres pasen a convertirse en seguros de segundo piso.

A la espera de que ambas cosas se concreten, también se plantean alternativas. Una de ellas, desarrollada por el exsuperintendente Patricio Fernández de Horizontal, que reconoce estos dos momentos para abordar la crisis mantiene el sistema con un déficit de $300 mil millones en 24 meses y deudas pendientes con los prestadores por $567 mil millones a noviembre de 2022.

Según Fernández, “hay medidas que se requieren implementar con urgencia y lo primero es que necesitamos la definición de la Superintendencia de Salud de lo que va a hacer con la interpretación del fallo por tabla de factores, eso no puede esperar el plazo de seis meses y además, necesitamos un pronunciamiento respecto de cómo se va a resolver el reajuste del precio GES y cuál va a ser la postura de la Superintendencia si es que la Corte Suprema requiere un pronunciamiento. Eso es muy relevante”.

Agregó que “paralelamente, es necesario implementar desde ya un paquete de medidas de mitigación desde el punto de vista financiero y un resguardo de las provisiones por parte de las isapres de tal forma que se garantice una cierta estabilidad del sistema”.

En tanto, para mediano plazo, subrayó que se requiere, por la vía legislativa “fortalecer a la Súper de Salud, otorgarle mayores facultades en fiscalización y en materia de prestadores y tomar el proyecto que está en segundo trámite constitucional, hacerle indicaciones y avanzar en un Plan de Salud Universal”. Dicha iniciativa está con trámite detenido en la comisión de Salud del Senado.

Fase administrativa

 Según el diseño, la primera parte, que alude a enfrentar el déficit financiero de las aseguradoras, desde la base de la certeza. En ese sentido, plantea que es fundamental conocer cómo se implementará el fallo, una solicitud que ha sido planteada en forma transversal por exreguladores de salud.

De en más, la propuesta sugiere evaluar la posibilidad de permitir administrativamente un ajuste en los precios base de los planes de salud, para mantener el equilibrio contractual y no tener planes deficitarios o desfinanciados; simplificar la cobertura de las prestaciones uniformando el arancel para todo el sistema de isapres en base al Arancel de la Modalidad Libre Elección (MLE) del Fonasa; establecer un procedimiento para el proceso de notificación al paciente GES en los prestadores de salud públicos y privados, con el fin de mantener y mejorar el cumplimiento de la obligación de notificar a los beneficiarios y regular la utilización obligatoria de mecanismos de pago con los prestadores.

La propuesta también recomienda mantener las medidas de mitigación de impactos financieros en isapres, a través de un régimen controlado de liberación de garantías, monitoreo constante, flexibilización en la utilización de boletas de garantía, entre otros.

Reformas de mediano plazo

 Para lo que se entendería como fase legislativa, el documento plantea empaquetar y sistematizar todas las propuestas legislativas que existen sobre la mesa, proponer las indicaciones por parte del Ejecutivo que se requieran, u retomar rápidamente la tramitación del proyecto de ley sobre Reforma al Sistema Privado de Salud cuya discusión quedó detenida con el cambio de gobierno.

Sobre el diseño de la iniciativa, se sugiere un Plan Único de Salud que sea base para todos los afiliados de Fonasa e isapres, debe contener a lo menos los tratamientos para la totalidad de los problemas de salud GES, haciéndolo obligatorio a las redes de prestadores que tengan las isapres; un seguro catastrófico con un stop looss o gasto máximo de bolsillo por grupo familiar, dando rango legal a esta figura que reemplazaría al actual CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas) la que solamente tiene un reconocimiento regulatorio por parte de la Superintendencia de Salud.

Además, recomienda un esquema de compensación de riesgos y un reaseguro; dictar normas imperativas para la implementación de nuevos mecanismos de pago en los convenios que tengan las isapres con los prestadores privados incorporando sus beneficios a los planes de salud vigentes; establecer la posibilidad de contratar beneficios complementarios para mejorar coberturas o incluir prestaciones no cubiertas en el Plan Garantizado de Salud; aumentar la transparencia del sistema, regulando la obligación para los prestadores y aseguradoras de publicar los precios en convenio con la Isapre y Fonasa; otorgar facultades a la Superintendencia de Salud para resolver controversias que se generen entre prestadores e isapres por la ejecución o término de convenios que puedan afectar los derechos de los afiliados y de mayor fiscalización para evitar o prever situaciones que puedan afectar los derechos de los afiliados.

Por último, sugiere un mecanismo de liquidación de garantía y cancelación de registro de isapres, a través de una estructura permanente de monitoreo de riesgo financiero y de fiscalización, regulación y emisión de licencias médicas.

Publicada en El Mercurio.